Contrassegno
della lista
di candidati
cm 3

	Allegato 1

Dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di Sindaco e di una lista di candidati
alla carica di Consigliere comunale con lui collegata
Atto separato

(comune con popolazione sino a 15.000 abitanti)
(art. 28 del testo unico 16 maggio 1960, n. 570, articolo 3 della legge 25 marzo 1993, n. 81, e articolo 71 del d.lgs. 18 agosto 2000, n. 267)	

PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA A SINDACO
E DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI

Elenco n. …… (…………………….) dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno:

	
per l'elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale del comune di TREBASELEGHE (PD)

La lista dei sottonotati candidati, è collegata con la candidatura a Sindaco del/della Sig./a: 

              nome e cognome				       luogo di nascita	          data di nascita
per l’elezione diretta del Sindaco e del consiglio comunale che avrà luogo sabato 8 e domenica 9 giugno 2024
CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE (*) nelle persone e nell'ordine seguenti:
Num. d’ord.	NOME e COGNOME 	N A S C I T A	
		LUOGO	DATA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
11				
12				
13				
14				
15				
16				

(*) - almeno 12 e non più di 16, nei comuni con popolazione da 10.001 a 15.000 abitanti 
(Si richiama l’attenzione sulla legge 23 novembre 2012, n. 215, concernente le rappresentanze di genere nella formazione delle liste dei candidati degli organi elettivi degli enti locali).

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Ai sensi dell’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27 aprile 2016], i sottoscritti elettori sono informati che il/i titolare/i del trattamento è/sono il/i promotore/i della sottoscrizione e cioè …………………..… ............................................................................................................................................................................ (indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione) con sede in ……….................................................................................................................... 
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo. 
I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale. 
Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento nei confronti del / dei sopraindicato / i titolare / i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).
Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per l’elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.

		1 - Nome e Cognome
	2 - Luogo e data di nascita
	3 - Estremi del documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma	
1)		1				
	2				
	3				
2)		1				
	2				
	3				
3)		1				
	2				
	3				
4)		1				
	2				
	3				
5)		1				
	2				
	3				
6)		1				
	2				
	3				
7)		1				
	2				
	3				
8)		1				
	2				
	3				
9)		1				
	2				
	3				
10)		1				
	2				
	3				

		1 - Nome e Cognome
	2 - Luogo e data di nascita
	3 - Estremi del documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma	
11)		1				
	2				
	3				
12)		1				
	2				
	3				
13)		1				
	2				
	3				
14)		1				
	2				
	3				
15)		1				
	2				
	3				
16)		1				
	2				
	3				
17)		1				
	2				
	3				
18)		1				
	2				
	3				
19)		1				
	2				
	3				
20)		1				
	2				
	3				
21)		1				
	2				
	3				
22)		1				
	2				
	3				
23)		1				
	2				
	3				
24)		1				
	2				
	3				

		1 - Nome e Cognome
	2 - Luogo e data di nascita
	3 - Estremi del documento di identificazione	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	Firma	
25)		1				
	2				
	3				
26)		1				
	2				
	3				
27)		1				
	2				
	3				
28)		1				
	2				
	3				
29)		1				
	2				
	3				
30)		1				
	2				
	3				
31)		1				
	2				
	3				
32)		1				
	2				
	3				
33)		1				
	2				
	3				
34)		1				
	2				
	3				
35)		1				
	2				
	3				

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) n. 2016/679 del 27 aprile 2016, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

A norma dell’art. 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, certifico che sono vere ed autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati (specificare il numero degli elettori in cifre ed in lettere) n. ……………. (……………………………………), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno oppure mediante conoscenza diretta.

……………………….., addì ……………………	

Timbro

………………………………………………………..
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione