Marca da bollo

	
SCHEMA DOMANDA DI ISTANZA

Al Comune di Trebaseleghe 
P.zza Principe di Piemonte n. 12
35010 TREBASELEGHE  (PD)

Oggetto: istanza per la concessione di contributo per l'attivita' di enti, associazioni, comitati. Presentazione progetto per l'organizzazione e la realizzazione della 835^ edizione della tradizionale fiera dell'agricoltura e dell'artigianato – Fiera dei mussi per l’anno 2019.

_l_ sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………. , nat_ il ………..…… a………………………………… , residente in….………………………..…… Via .……………………………………………………………………...…… n. ………… in qualità di …….……………………….……… dell’…………...…………………………………………  con sede legale in….………………….….…...…… Via ……….……………….…………………. n. ……..…… , con codice fiscale n. …………..….…………..….……………… , con partita IVA n. ………………………………………., 
CHIEDE

di ottenere la concessione di un contributo a sostegno dell’attività che predetto effettuerà in codesto Comune nell’anno 2019, per l'organizzazione e la realizzazione, in collaborazione con il Comune di Trebaseleghe, degli eventi legati alla Fiera dei Mussi che si terrà in Trebaseleghe dal 30/08/2019 al 09/09/2019 secondo il programma allegato alla presente.

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole delle conseguenze e sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, assumendosene la piena responsabilità, 
DICHIARA
Che l’Associazione/Ente che rappresenta: 
•	Non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci; Oppure/ che le spese per compensi o rimborsi, anche parziali e sotto qualunque forma a propri soci o aderenti ammontano a: €........................................................................

-	Non fa parte dell’articolazione politico amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall’art. 7 della L. 2 maggio 1974, n. 115 e dall’art. 4 della Legge 18 novembre 1981, n. 659;
-	 ha ricevuto un contributo dal Comune nell’esercizio 200___ per l’importo di € ____

Allega alla presente i seguenti documenti:
a) copia del documento di identità, in corso di validità, del legale rappresentante; 
b) atto costitutivo e statuto del soggetto richiedente (solo per le istituzioni e associazioni private); 
c) relazione sulla programmazione delle attività previste per la Fiera oggetto della richiesta di contributo;
d) piano finanziario con copertura dei costi del progetto;
e) preventivo dettagliato dei costi complessivi della Fiera;

Comunica i seguenti dati per ogni contatto o comunicazione a cura del Comune (dati obbligatori)
Referente per la pratica: Sig…............................................................................................................................
tel….................................................................. cell…........................................................................................
Indirizzo E-mail:…................................................................................................................................................

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 Decreto Lgs. 30.06.2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Il sottoscritto:

Si impegna:
•	ad utilizzare il contributo esclusivamente per le finalità per le quali è stato accordato e per l’attuazione del programma presentato;
•	a far risultare dagli atti e attraverso i mezzi con i quali viene effettuato l'annuncio e la promozione della manifestazione che la stessa viene realizzata con il contributo del Comune;
•	a presentare il rendiconto completo delle entrate e delle spese corredato da idonea documentazione contabile, anche in copia, per un importo non inferiore a quello del contributo medesimo.

Dichiara, sotto la propria responsabilità:

•	di essere a conoscenza delle norme che regolano la concessione dei contributi Regolamento per la concessione di contributi ed altri benefici economici come approvato dalla deliberazione di Consiglio Comunale n. 29 del 29/04/2010 e di quanto stabilito nel Invito prot. _____ in data _______

lì _______________________
FIRMA 
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Allegare alla presente domanda fotocopia di documento di identità del sottoscrittore